■お名前 ※　※各種書類郵送や各省庁への提出用の為、本名での記載をお願い致します。
（例：山田花子）

■フリガナ ※
（例：ヤマダハナコ）

■ご紹介いただいたインフルエンサー様のInstagramアカウント名 ※
（＠を入れずにアカウント名のみご記載ください。）
（いない場合は「無し」とご記載ください。）

■性別 ※
女性男性その他

■生年月日 ※
年
月
日

■携帯電話番号 ※　※緊急時にご連絡させていただきます。
（例：090-1234-5678）

■メールアドレス ※
（例：abc@xxx.ne.jp）

■Instagramアカウント名 ※
（＠を入れずにアカウント名のみご記載ください。）
（利用なしの場合、「無し」とご記載ください。）

■InstagramURL ※
（例：https://www.instagram.com/xxxxx/）
（利用なしの場合、「無し」とご記載ください。）

■Instagramフォロワー数 ※
（例：3500　注意：半角数字のみ入れてください。）
（利用なしの場合、「無し」とご記載ください。）

■Twitterアカウント名 ※
（＠を入れずにアカウント名のみご記載ください。）
（利用なしの場合、「無し」とご記載ください。）

■YoutubeURL ※
（利用なしの場合、「無し」とご記載ください。）

■郵便番号 ※
（例：140-0001）

■居住地域 ※
東京都北海道青森県岩手県宮城県秋田県山形県福島県茨城県栃木県群馬県埼玉県千葉県神奈川県新潟県富山県石川県福井県山梨県長野県岐阜県静岡県愛知県三重県滋賀県京都府大阪府兵庫県奈良県和歌山県鳥取県島根県岡山県広島県山口県徳島県香川県愛媛県高知県福岡県佐賀県長崎県熊本県大分県宮崎県鹿児島県沖縄県

■住所 ※　※案件ご依頼時には商品、ご報酬のお支払い時には明細をお送りしますので、住所変更の際はご連絡をお願い致します。
（例：〇〇県〇〇市〇-〇-〇 建物名101号）

■結婚
未婚既婚

■お子さまの有無
有無

■インフルエンサーの経験 ※
有無

■モデル撮影のご経験 ※
有無

■Instagramご依頼報酬 ※
（※お仕事ご依頼の際に参考にさせていただきます。）
アカウント無し0円～3,000円3,000円～5,000円～10,000円～15,000円～20,000円～30,000円～40,000円～50,000円～60,000円～70,000円～80,000円～90,000円～100,000円～110,000円～120,000円～130,000円～140,000円～150,000円～160,000円～170,000円～180,000円～190,000円～200,000円～

■Twitterご依頼報酬 ※
（※お仕事ご依頼の際に参考にさせていただきます。）
アカウント無し0円～3,000円3,000円～5,000円～10,000円～15,000円～20,000円～30,000円～40,000円～50,000円～60,000円～70,000円～80,000円～90,000円～100,000円～110,000円～120,000円～130,000円～140,000円～150,000円～160,000円～170,000円～180,000円～190,000円～200,000円～

■Youtubeご依頼報酬 ※
（※お仕事ご依頼の際に参考にさせていただきます。）
アカウント無し0円～3,000円3,000円～5,000円～10,000円～15,000円～20,000円～30,000円～40,000円～50,000円～60,000円～70,000円～80,000円～90,000円～100,000円～110,000円～120,000円～130,000円～140,000円～150,000円～160,000円～170,000円～180,000円～190,000円～200,000円～

■商品のみご報酬案件のご依頼について ※
商品のみ可能商品のみ不可

■肩書
（お仕事ご依頼の際に参考にさせていただきます。自身のご経験や肩書をご記載ください。）
なしモデルダンサータレントDJアパレルヨガグラビアyoutuberミスコンメイク主婦学生その他